隨著消費(fèi)者健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，近年來(lái)重疾險(xiǎn)備受關(guān)注。在投保前，保險(xiǎn)公司均要求被保人就身體健康狀況進(jìn)行告知，若出險(xiǎn)后發(fā)現(xiàn)有“不如實(shí)告知”的情況，哪怕發(fā)生的疾病與未告知的情況并無(wú)因果關(guān)系，很多保險(xiǎn)公司都會(huì)做出拒賠決定，消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司因此對(duì)簿公堂的情況也屢見(jiàn)不鮮。

為何會(huì)存在消費(fèi)者“不如實(shí)告知”的情況?“無(wú)因果關(guān)系拒賠”是否合理?未來(lái)保險(xiǎn)公司該如何改進(jìn)?記者就此展開(kāi)了調(diào)查。

健康告知項(xiàng)目繁多

“之前確實(shí)檢查出來(lái)這一項(xiàng)數(shù)值偏高，但是大夫沒(méi)開(kāi)藥，我也不知道會(huì)影響投保和理賠。”一位保險(xiǎn)消費(fèi)者告訴記者，當(dāng)時(shí)是從保險(xiǎn)代理人手中購(gòu)買(mǎi)的重疾險(xiǎn)，但保險(xiǎn)代理人沒(méi)有詢(xún)問(wèn)疾病史，自己也不知道需要告知，結(jié)果投保不到兩年就出險(xiǎn)，找保險(xiǎn)公司理賠卻被拒絕，理由是她隱瞞病史。而醫(yī)生告訴她，當(dāng)時(shí)檢查出來(lái)的數(shù)值偏高項(xiàng)目與她后來(lái)所患大病并無(wú)必然聯(lián)系。無(wú)奈之下，這位消費(fèi)者撥打了監(jiān)管部門(mén)的投訴電話(huà)，最后保險(xiǎn)公司仍拒絕理賠，經(jīng)過(guò)協(xié)商后退還了已交保費(fèi)。

這類(lèi)案例數(shù)不勝數(shù)。記者查閱中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，很多消費(fèi)者在罹患重疾后，被保險(xiǎn)公司以“未如實(shí)告知”為由拒賠，故訴諸法律。

這些案例，有兩個(gè)要點(diǎn)值得關(guān)注：其一，對(duì)于是否盡到了足夠的提示和說(shuō)明義務(wù)，保險(xiǎn)公司要負(fù)責(zé)舉證;其二，是否為故意隱瞞，也是影響判決的一個(gè)重要因素。

那一般而言，投保人需要就哪些內(nèi)容進(jìn)行告知呢?記者查閱后發(fā)現(xiàn)，雖然不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品要求投保人做健康告知的具體內(nèi)容并不完全相同，但羅列的項(xiàng)目都是非常之多，甚至包括一些看起來(lái)并不嚴(yán)重的癥狀。

比如，是否目前或過(guò)去一年內(nèi)曾有過(guò)下列癥狀?反復(fù)頭痛、反復(fù)頭暈、暈厥、胸悶、胸痛、心慌、不能平臥、呼吸困難、咯血、嘔血、便血、血尿、蛋白尿、浮腫、黃疸、肝區(qū)疼痛、抽搐、聽(tīng)力或視力明顯下降、反復(fù)齒齦出血、原因不明的腹痛、原因不明的皮下出血點(diǎn)、原因不明的發(fā)熱、原因不明的體重下降超過(guò)5公斤、原因不明的肌肉萎縮。

同時(shí)，條款中也會(huì)注明：若投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)寧威表示，在合同里設(shè)置這些問(wèn)題可能會(huì)對(duì)應(yīng)某些疾病，但如果擴(kuò)大解釋來(lái)縮小保險(xiǎn)責(zé)任，不利于被保險(xiǎn)人，法庭在做裁決時(shí)會(huì)充分論證兩件事的關(guān)聯(lián)度。保險(xiǎn)公司寄希望于被保險(xiǎn)人沒(méi)有精力跟保險(xiǎn)公司打官司，從而不賠或者少賠，這么做其實(shí)很不明智，雖然節(jié)省了給付金，但也損害了公司和行業(yè)聲譽(yù)。

保險(xiǎn)法專(zhuān)家沙銀華表示，對(duì)于不想理賠的保險(xiǎn)事故，一些保險(xiǎn)公司宣布投保方違反告知義務(wù)，拒絕給付保險(xiǎn)金。甚至可以無(wú)視保險(xiǎn)事故發(fā)生的因果關(guān)系，盡管投保人在投保當(dāng)時(shí)沒(méi)有履行告知義務(wù)的內(nèi)容與保險(xiǎn)事故并無(wú)直接的、相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系，保險(xiǎn)公司還是會(huì)以投保方違反告知義務(wù)為由拒絕理賠。

“還有些保險(xiǎn)公司在制訂保險(xiǎn)條款時(shí)，就將保險(xiǎn)條款的內(nèi)容規(guī)定得十分含糊，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，由保險(xiǎn)公司來(lái)進(jìn)行任意解釋。”沙銀華說(shuō)，“結(jié)果導(dǎo)致消費(fèi)者不滿(mǎn)，紛紛到各種機(jī)構(gòu)去投訴，而投訴之后仍然得不到解決的，則提起訴訟，要求司法機(jī)構(gòu)公正判決。”

保險(xiǎn)法支持因果關(guān)系

接受記者采訪的多位專(zhuān)家認(rèn)為，一旦走上法庭，消費(fèi)者未如實(shí)告知的事實(shí)，是否與之后所發(fā)生的重疾有因果關(guān)系，是很多保險(xiǎn)案件是否賠付的決定性因素。

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定：“投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。”

南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，這說(shuō)明保險(xiǎn)法是支持因果關(guān)系的。對(duì)于消費(fèi)者未如實(shí)告知重要事實(shí)，且與保險(xiǎn)事故之間沒(méi)有因果關(guān)系，而保險(xiǎn)公司拒賠，如果訴諸法律，消費(fèi)者勝訴概率大。

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍表示，在保險(xiǎn)法律實(shí)務(wù)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“無(wú)因果”拒賠的問(wèn)題。而在保險(xiǎn)學(xué)原理中，因果關(guān)系是決定保險(xiǎn)案件賠付的決定性因素，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)事故的責(zé)任認(rèn)定是以過(guò)錯(cuò)程度來(lái)認(rèn)定的，而過(guò)錯(cuò)是以造成事故的行為與后果要有因果關(guān)系來(lái)確定的。

在沙銀華看來(lái)，壽險(xiǎn)不實(shí)告知中，因過(guò)失或故意遺漏告知的疾病A，與保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)所患疾病B，無(wú)因果關(guān)系的情況下，保險(xiǎn)公司已經(jīng)將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率計(jì)算在保費(fèi)中，因此，從保險(xiǎn)合同的雙務(wù)性質(zhì)和射性性質(zhì)考慮，保險(xiǎn)公司不能拒賠，理應(yīng)支付保險(xiǎn)金。

“寬投保嚴(yán)理賠”是一大癥結(jié)

“投保容易理賠難”是保險(xiǎn)業(yè)的一大頑疾。

“中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)歷了一個(gè)非常粗放的發(fā)展期，以前中國(guó)消費(fèi)者的保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，保險(xiǎn)很難賣(mài)出去，保險(xiǎn)公司只能通過(guò)不斷‘拉人頭’的方式做大保費(fèi)。”一位壽險(xiǎn)規(guī)劃師告訴記者，“保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員的素質(zhì)也是參差不齊的，有些急于做業(yè)績(jī)，都不會(huì)告訴客戶(hù)有健康告知這回事，頂多問(wèn)一句‘有沒(méi)有住過(guò)院’。很多客戶(hù)確實(shí)不知道買(mǎi)保險(xiǎn)除了花錢(qián)以外，還有告知義務(wù)。”

在實(shí)踐中，保險(xiǎn)銷(xiāo)售過(guò)程中的一些不規(guī)范行為，也會(huì)導(dǎo)致之后舉證難。比如，一些保險(xiǎn)公司是電子投保的方式，有些代理人在詢(xún)問(wèn)投保人后根據(jù)答復(fù)情況代為操作，加上缺乏錄音、錄像等其他證據(jù)佐證詢(xún)問(wèn)過(guò)程，導(dǎo)致日后發(fā)生糾紛時(shí)，不能明確詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)是客戶(hù)勾選還是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員操作完成。

一位保險(xiǎn)公司人士告訴記者，理賠難的一大原因是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)存在“寬投保嚴(yán)理賠”的問(wèn)題。如果投保時(shí)就通過(guò)體檢等方式嚴(yán)格把關(guān)，就能有效減少理賠糾紛。

朱銘來(lái)表示，從消費(fèi)者保護(hù)角度來(lái)看，保險(xiǎn)公司主要精力應(yīng)放在消費(fèi)者投保后及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而不是事后以未告知的理由進(jìn)行拒賠。建議保險(xiǎn)公司與社保部門(mén)、醫(yī)院等通過(guò)協(xié)議的形式實(shí)現(xiàn)信息共享，使用大數(shù)據(jù)等手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。