依托專業優勢，商業保險在構建多層次社會保障體系方面，發揮著越來越重要的作用。

商業團體醫療保險作為重要支柱之一，和基本醫療保險、個人家庭醫療保險共同構成我國多層次醫療保障體系。但理賠時效過慢、效率過低、材料繁瑣、客戶體驗差、運營成本加劇、缺乏核心競爭力、過度醫療等風險管控不及時都成為商業團體醫療保險發展的掣肘。

為簡化理賠手續、縮短理賠時效、提升客戶服務水平，人保健康天津分公司創新開發了具有自主知識產權的“健康保險運營中心端”信息系統，打破了原有票據報銷的傳統理賠模式，通過與醫療機構的合作，實現補充醫療保險費用的實時結算。

截至2020年底，該項目已覆蓋天津市350家聯網醫院，其中包括三級醫院9家、二級醫院34家、一級醫院228家、社區門診79家。同時，該項目還助力人保健康天津分公司實現累計保費增長1.8億元，增加客戶約20萬人。

“互聯網+”護航 創新聯網刷卡結算項目

構建多層次社會保障體系，早已成為社會共識。而作為基本醫療保險的重要補充，團體補充醫療保險、個人家庭商業醫療保險等多種形式，共同組成多層次醫療保障體系的重要部分。

但理賠材料繁瑣、理賠時效緩慢等問題，成為制約商業團體醫療保險的難題。對投保人來說，提交各種票據、申請書、病歷、清單、檢查報告等材料，還要等上動輒數月才能獲得理賠款項，理賠體驗相當差。而對保險公司來說，上門收取材料、后臺審核、人工計算等需要花費大量的人力物力，運營成本加劇。

據人保健康天津分公司數據顯示，2016年之前，人保健康天津分公司每年累計相關案件40余萬件，累計票據230萬張，累計收取的材料超過1000萬份，而年底年初是案件遞交的高峰期，大約有25萬件案件，約150萬張票據要在該時間段收取并完成理賠。

人保健康天津分公司總經理孔迎紅表示，這看似是運營理賠問題，但其實關系著客戶的有效留存、公司的平穩運營以及業務能否持續擴張等生存發展的大問題。同時，“原始”的理賠程序缺乏核心技術能力，數據信息化手段落后，醫療行為淪為事后監控，醫療風險管控能力弱。

通過反復的論證和思考，人保健康天津分公司一致決定要在天津市承保區域建立“客戶—醫院—保險公司”一體化就診結算平臺。

人保健康天津分公司運營客服中心總經理王磊表示，該平臺要真正以客戶為中心、以問題為導向、以信息化為手段，解決客戶需求，顛覆原有理賠流程，用數據流轉代替客戶跑腿。

據王磊介紹，該項目主要開發、搭建了兩大基礎設施，分別是開發中心端系統并搭建網絡平臺，打通保險保單和醫療賬單通道。中心端系統可以將所有的醫療健康險的保險責任內置到系統中，系統可以通過接收的數據，進行智能化審核和結算，并具備實時監控功能。同時，通過光纖+無線網卡的形式和醫院、藥店等醫療服務機構搭建網絡平臺，實現數據互通。

王磊進一步介紹，通過中心端系統實現參保患者就診全部相關數據采集，如診斷信息、結算信息、處方明細、費用編碼、醫院名稱、醫生姓名、就診日期及時間等。中心端系統再通過采集的信息，實現快速理賠，不需要人為控制，直接將賠付數據和明細返回醫院HIS結算系統。

對于參保人來說，在刷社保卡結算時，就能夠享受到商業保險的實時理賠，個人僅需支付除社保及商業保險之外的部分。“聯網刷卡結算項目運行后，人保健康實現秒級出險支付，參保人實現‘無感理賠’。而據2018年銀保監會統計報告顯示，醫療保險平均出險支付周期為60.2天。”王磊表示。

打通信息壁壘 破解理賠、過度醫療難題

從市場上看，目前部分保險公司也已開發相關APP，團體醫療保險的小額理賠可在APP上實現，無需提供紙質就診信息單、醫療費用明細等材料。那么，人保健康天津分公司聯網刷卡結算項目的核心競爭力體現在哪些方面?

對此，人保健康天津分公司總經理孔迎紅對中國網財經記者表示，從底層邏輯來看，其他公司的便捷理賠的技術和手段僅達到提高效率的目的。而人保健康天津分公司聯網刷卡結算項目能夠與醫院HIS系統進行信息銜接，全面參與掛號、就診、住院、結算等環節，不但能夠實現實時結算，還能夠通過與醫院的合作，打通與醫院之間的信息壁壘，參與到參保人員的醫療過程管理，直接參與到“三醫”改革中。

孔迎紅還表示，聯網刷卡結算項目開展后，對天津分公司的經營有極大的促進作用，業務出現較快增長，助力天津分公司實現累計保費增長1.8億元。一方面，該項目從客戶出發，解決了原有客戶的理賠痛點問題，提升了客戶體驗，實現了原有客戶的進一步留存。另一方面，該項目實施后也吸引了新客戶的投保，投保規模已經從最初的13萬人增長到目前的近30萬人。

而對于如何有效管控醫療行為，人保健康天津分公司運營客服中心總經理王磊在介紹聯網刷卡結算項目流程創新時也重點提及，通過被保險人授權，人保健康天津分公司和醫院簽署協議，由原有的理賠支付給患者變為醫院墊付后和醫院進行結算。如此一來，就把保險機構和醫療機構有效結合起來，形成利益共同體，實現了商業保險公司作為醫院的重要付費方，干預、介入醫療行為的管理。

例如，針對藥品過量行為，中心端系統會依據社保相關規定、實際診療等情況，自動識別日超量、月超量或年超量，公司則根據智能審核系統實時監控就診情況，后期對醫院墊付的賠款進行審核，支付合理墊付費用。

據介紹，人保健康天津分公司聯網刷卡結算項目最初于2015年開始在天津市靜海區開展試點，目前已陸續在天津市武清、津南、北辰、東麗、寶坻、寧河、薊州、濱海新區、西青等多個區域開展了補充醫療保險聯網一站式結算服務。截至2020年底，該項目已覆蓋天津市350家聯網醫院，其中包括三級醫院9家、二級醫院34家、一級醫院228家、社區門診79家。

天津市北辰醫院，是天津市一家三級甲等綜合性醫院，也是較早與人保健康天津分公司開展聯網刷卡結算項目的醫療機構。在調研過程中，天津市北辰醫院院長梁萍對中國網財經記者表示，補充醫療本是一項利民的好事，但其報銷程序牽扯到醫院財務等各方面很大的精力，既浪費人力物力又浪費紙張。在了解到人保健康天津分公司聯網刷卡結算項目之后，天津市北辰醫院給予了較大的支持。她表示，該項目出發點很好，既簡化手續節約了患者就醫時間，又能夠實現快速結算。在操作上，考慮到安全性，該項目設立獨立光纖，以確保時間和信息準確。自該項目運行后，具備補充醫療資格的患者門診量明顯提升，也未收到一例相關投訴。

人保健康天津分公司總經理孔迎紅表示，作為健康保險公司，一方面要以客戶健康需求為出發點，在產品上下功夫。另一方面，從長遠來看，也要打通與醫院、藥店、藥廠之間的連接，參與到醫療行為管控、醫療用品定價、支付中，而這也是未來健康保險公司需要關注的關鍵之處。未來，健康保險公司的商業模式應該向“健康保險+健康管理+科技賦能”方向發展，通過健康管理及服務形成公司盈利上新的增長來源。(記者 郭偉瑩)