作者：陸錄 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科 副主任醫(yī)師
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肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，以肝細(xì)胞癌為主。經(jīng)過(guò)40余年醫(yī)學(xué)發(fā)展，盡管在與肝癌的斗爭(zhēng)中取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，但客觀來(lái)說(shuō)肝癌預(yù)后仍不容樂(lè)觀，素有“癌中之王”之稱。早期篩查、早診早治是防治肝癌最重要的第一環(huán)，長(zhǎng)期檢測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移更是鞏固療效延長(zhǎng)生存所不可或缺。目前肝癌治療的大體原則是以手術(shù)治療為主的綜合治療，規(guī)范化的診治下肝癌患者已能取得較滿意的療效。
肝癌的篩查與診斷
以往患者多由于肝區(qū)疼痛難忍才發(fā)現(xiàn)罹患肝癌，就診時(shí)腫瘤多已十分巨大不可手術(shù)，或已伴有轉(zhuǎn)移。肝臟作為深部?jī)?nèi)臟器官，神經(jīng)分布少，所以等到典型的肝區(qū)疼痛出現(xiàn)時(shí)才進(jìn)行就診往往已至晚期。但通過(guò)臨床觀察肝癌患者仍有些共同但不典型的癥狀可作早期提示，如：上腹部飽脹感、腹瀉、消化不良、噯氣、乏力、體重減輕、口苦虛汗、鞏膜小便發(fā)黃、齒齦出血、上腹隱痛或觸及實(shí)質(zhì)腫塊等。肝癌早期癥狀隱匿，所以建議出現(xiàn)相關(guān)不適感受的高危人群定期檢查以及早發(fā)現(xiàn)肝癌并進(jìn)行治療。
何為肝癌的高危人群？我國(guó)是乙肝大國(guó)，多數(shù)肝癌患者是由感染乙肝病毒，患上慢性乙肝，進(jìn)一步發(fā)展到肝硬化，最終罹患肝癌，形成“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲。盡管乙肝患者未必最終都發(fā)展成肝癌，肝癌患者也未必都伴有乙肝，但我們?nèi)越ㄗh乙肝患者在規(guī)范化治療肝病的同時(shí)能夠持之以恒地進(jìn)行肝癌的篩查。此外，長(zhǎng)期飲酒致酒精性肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝病，原發(fā)性膽汁性肝硬化、血吸蟲肝硬化等肝病患者，以及長(zhǎng)期食用發(fā)霉食物都屬于高危人群。
如何進(jìn)行肝癌的早期篩查與診斷？與一些民眾認(rèn)知不同的是，肝功能并不能作為肝癌的篩查指標(biāo)；肝臟具有強(qiáng)大的代償功能，許多進(jìn)展期肝癌的患者肝功能也可能是正常的。目前開展最廣的是甲胎蛋白（AFP）和肝臟彩超檢查，多數(shù)醫(yī)院都能開展。一般建議每年做1~2次篩查，如高危因素較多且條件允許可增加篩查頻率至3月一次。但要特別指出的是，約40%的肝癌患者不會(huì)出現(xiàn)AFP增高，因此AFP陰性并不能排除肝癌的發(fā)生；此外肝臟彩超對(duì)于判斷早期肝癌具有很大程度的主觀性，容易漏診，所以建議認(rèn)準(zhǔn)有經(jīng)驗(yàn)的肝癌診治中心進(jìn)行規(guī)律篩查。
肝癌的規(guī)律篩查可作為重要的提示線索，但肝癌的診斷仍需要進(jìn)一步影像學(xué)診斷，因此推薦進(jìn)行CT增強(qiáng)和MRI（核磁共振）增強(qiáng)的檢查。肝癌診斷的最終金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷，主要通過(guò)穿刺活檢和手術(shù)獲得，但有經(jīng)驗(yàn)的肝外科醫(yī)生通過(guò)結(jié)合患者相關(guān)高危因素、臨床癥狀、AFP等腫瘤標(biāo)志物和典型的影像學(xué)檢查結(jié)果可以做出可靠的肝癌臨床診斷以開展后續(xù)治療。
肝癌的手術(shù)治療
臨床上許多肝癌患者及家屬最關(guān)心的問(wèn)題是“能不能開刀”。事實(shí)上，手術(shù)切除的確是肝癌，尤其是早期肝癌首選得治療手段。手術(shù)治療可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。符合指征的患者應(yīng)在徹底切除肝癌原發(fā)灶的同時(shí)保留足夠的肝組織。姑息性手術(shù)則是通過(guò)切除局部或部分病灶，以達(dá)到減輕臨床癥狀、延長(zhǎng)生存、減少患者痛苦的目的。此外，肝移植作為肝癌的手術(shù)治療方法也取得長(zhǎng)足進(jìn)步，適合腫瘤較小且數(shù)目不多，并伴有肝硬化的患者，但要滿足無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移等一系列標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，肝移植手術(shù)高難度及高風(fēng)險(xiǎn)、移植肝的來(lái)源較少以及手術(shù)和抗排異治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)則是需要醫(yī)患雙方共同考慮的問(wèn)題。
一個(gè)必須直面的問(wèn)題是肝癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，許多患者術(shù)后會(huì)問(wèn)“為什么開完刀了還會(huì)再長(zhǎng)腫瘤，是不是沒(méi)有切干凈”。誠(chéng)然，部分肝癌術(shù)后患者新長(zhǎng)的腫瘤與第一次切除的腫瘤毫無(wú)關(guān)系，但更多情況下是由第一次的腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)。一個(gè)形象的例子是：肝臟好比土地，腫瘤好比土豆，肝臟手術(shù)就如挖出土豆帶著泥，但“土豆”本身可能早已播種，在合適的時(shí)機(jī)下“種子”會(huì)發(fā)芽生長(zhǎng)為“新土豆”，即肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，部分種子可能飄得更遠(yuǎn)從而形成肺、骨轉(zhuǎn)移。肝臟影像學(xué)檢查只能判斷出“土豆”，但無(wú)法看見(jiàn)“種子”。臨床上常觀察到腫瘤個(gè)頭很大的患者術(shù)后多年無(wú)復(fù)發(fā)，而有的腫瘤很小的患者很早就出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。華山醫(yī)院欽倫秀教授團(tuán)隊(duì)就研究發(fā)現(xiàn)“土豆播種”的能力與“土豆品種”有關(guān)，而不是“土豆大小”有關(guān)，提出肝癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)潛能始于原發(fā)瘤的觀點(diǎn)，并基于高轉(zhuǎn)移及低轉(zhuǎn)移肝癌所體現(xiàn)的153個(gè)不同的基因特征設(shè)計(jì)推出了轉(zhuǎn)移分子預(yù)測(cè)模型試劑盒。團(tuán)隊(duì)還通過(guò)研究有利于種子發(fā)芽的“土壤”的特征，繼續(xù)研制出第二款基于癌旁組織炎癥因子的預(yù)測(cè)模型，幫助患者術(shù)后進(jìn)行轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)。目前國(guó)際上針對(duì)尋找看不見(jiàn)摸不著的“種子”的研究進(jìn)展火熱，應(yīng)用于臨床轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的檢測(cè)指日可待。
肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的綜合治療
再次手術(shù)對(duì)于部分條件允許的肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者仍能取得較滿意的療效，但更多術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者和初診即處于進(jìn)展期且錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)的患者最關(guān)心的問(wèn)題無(wú)疑是“還有沒(méi)有辦法”。幸運(yùn)的是，目前仍有局部治療、放射治療、免疫靶向治療和支持治療等綜合治療模式可供選擇。
局部治療包括介入和消融治療。介入治療即經(jīng)過(guò)股動(dòng)脈插管將抗癌藥物及栓塞劑注入肝癌滋養(yǎng)動(dòng)脈起到殺死轉(zhuǎn)移灶腫瘤、阻斷腫瘤血供的目的，好比在長(zhǎng)滿新土豆的土地里撒一把農(nóng)藥，順便把灌溉的局部水渠堵住以遏制甚至殺死新長(zhǎng)的土豆。消融治療則是通過(guò)影像學(xué)引導(dǎo)穿刺進(jìn)入腫瘤，利用熱能、微波、冰凍、超聲聚焦等方式殺死腫瘤，好比用一根燒熟的鐵棒插入埋得較深的土豆將其燒毀。目前兩者開展廣泛。放療包括質(zhì)子重離子射線、射波刀等，對(duì)肝癌也具有一定療效。另外一個(gè)前沿領(lǐng)域是免疫靶向治療，通過(guò)結(jié)合識(shí)別肝癌細(xì)胞表面的分子從而精準(zhǔn)地抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)而不對(duì)正常機(jī)體功能產(chǎn)生過(guò)多影響。肝癌靶向藥物選擇較少，目前僅有侖伐替尼、索拉菲尼、瑞戈非尼和多納非尼被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，雖然經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重但已部分進(jìn)入醫(yī)保以惠及患者。近期免疫治療則為肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)帶來(lái)新的曙光，有別于針對(duì)腫瘤本身的治療，旨在調(diào)動(dòng)激活機(jī)體自身被抑制的免疫系統(tǒng)重新發(fā)揮抗癌作用，暗合我國(guó)“扶正以驅(qū)邪”之道，在進(jìn)展的臨床試驗(yàn)中已取得不俗療效。但需要提醒患者的是，目前我國(guó)并沒(méi)有常規(guī)開展肝癌的免疫治療，許多所謂“肝癌免疫細(xì)胞療法”恐難稱規(guī)范，療效不確切的同時(shí)隱患極大，需仔細(xì)判斷。另外在口口相傳中具有奇效的中草藥治療肝癌并沒(méi)有確實(shí)的大樣本科學(xué)依據(jù)，且常導(dǎo)致肝功能損害，也建議謹(jǐn)慎對(duì)待。
針對(duì)肝癌治療的同時(shí)也不能忽略原發(fā)疾病如肝炎、肝硬化的治療，事實(shí)上，許多治療肝炎的藥物如干擾素α本身也有抗肝癌的額外療效。此外營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛管理也是肝癌綜合治療的重要組成部分。除了醫(yī)療上的努力，我們也建議患保持樂(lè)觀積極的生活態(tài)度，并參加一定程度的運(yùn)動(dòng)。肝外科湯釗猷院士發(fā)現(xiàn)適度游泳有助于抑制肝癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，在部分患者身上體現(xiàn)出很好的效果，簡(jiǎn)單易行，值得推廣。
肝癌并不可怕，也絕非沒(méi)有辦法——高危人群自查癥狀，定期醫(yī)院篩查，早診早治，術(shù)后檢測(cè)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，妥善選擇綜合治療，大幅延長(zhǎng)生存時(shí)間提高生存治療并非遙不可及。
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